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案件基本信息：原告：王某被告：某部队医院案由：医疗纠纷
基本案情：
2013年11月12日，患者王某某因“半月前无明显诱因出现反复左侧腰腹痛，呈阵发性绞痛”到某某部队医院门诊就诊，B超示：左肾积水，左输尿管结石。11月13日王某某入住该院泌尿外科，初步诊断为：左输尿管结石伴左肾积水。11月14日该院对王某某全麻下行左侧输尿管镜下钬激光碎石取石术，术中进镜约20cm，可见结石嵌顿，伸入钬激光光纤，调整激光能量，将结石粉碎，探查至肾盂，未见结石及输尿管狭窄，在输尿管内置入输尿管支架管。2013年11月18日王某某出院，出院诊断为：1、左输尿管结石；2、左肾积水。出院医嘱为：1、注意休息，多饮水，避免剧烈运动； 2、定期复查，1月后拔输尿管支架；3、门诊随访。在此次治疗的病历中，有一份自费耗材（即费用超出医保承担范围）告知书，载明：新技术、新业务中很多需要借助基本医疗保险范围以外的新材料和药物，如经尿道钬激光手术可以用微创手术代替开放性手术，输尿管支架管置入可以在术中有效保护输尿管以避免术后输尿管狭窄。自费耗材主要有球囊，输尿管支架管，输尿管内支架管，钬激光光纤，如果患者使用上述自费耗材，且愿意自费支付上述耗材费用，签字同意。该份告知书上王某某的签字并非其本人所签。
2014年7月9日，王某某因“左腰腹部疼痛1周”第四次入住该院泌尿科，B超示:左肾积水、左输尿管上段扩张。KUB+TVP检查示:左肾不显影。初步诊断为：1、泌尿系统感染；2、肾绞痛；3、左肾积水；4、左输尿管狭窄。2014年7月21日，医院对王某某在全麻下行左输尿管逆行插管、输尿管狭窄探查、狭窄切除、输尿管内支架管植入术，术中见输尿管扩张下方管腔明显变细，狭窄段约1cm,有炎性组织包块覆着，将炎性包块与输尿管分离后，将狭窄段分离并切除，在输尿管内置入输尿管内支架管，行输尿管端端吻合。2014年8月4日王某某出院。
同时，该院先后于2013年11月14日、2014年1月2日、2014年3月5日、2014年7月21日出具病危通知书，内容包括记载王某某病情的临床诊断及病情预后，并记载患者本人或亲属已知患者目前病危的程度以及下一步病情可能的预后，并表示理解，愿意积极配合医院的抢救治疗。上述病危通知书上患者的亲属签字并非王某某亲属所签。
案件焦点：
医生模仿患者签名导致病历无法鉴定，责任是否应该由医院承担是本案的焦点问题。
代理要旨：
我所认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故医疗机构承担赔偿责任的前提包括医疗机构存在过错以及过错与损害后果存在因果关系。本案中，由于病历中的四份病危通知书和三份自费耗材告知书均不是王某某或其代理人所签，故王某某对病历不认可，导致本案无法进行医疗过错鉴定，这种情况下我所认为，首先，就病危通知书而言，其是就王某某病情的临床诊断和病情预后向患者及家属的告知，根据《国华人民共和国侵权责任法》第55条的规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”的规定，患者有权知道其病情，故医院未向王某某或其家属告知病情侵犯了王某某的知情权。同时，就本案面言，病危告知书上“王某某”的名字并非王某某或其委托人签字，因此可推断医院存在代替患者签名的行为。虽然病危告知书不涉及王某某对医疗方案的选择，不是针对王某某实施的具体诊疗行为，因此就本案而言仅侵犯了王某某的知情权，不能因此就判断对王某某造成了损害，但医院代患方签名的行为则性质较为恶劣，其行为本身不仅意在掩盖其未进行告知的过错，更是一种对患者的欺骗，因此医院主观上存在较大过错。
其次，就自费耗材告知书而言，上述告知书不仅是告知患者自费耗材不在医疗保险报销范围内，实质还包括了患者是否愿意选择采用自费耗材的新技术进行治疗，因此该告知书应系医疗措施的告知和选择。根据《侵权责任法》第55条之规定，医院侵犯了患者对医疗方案的知情权和选择权。由于上述告知书上的签名并非王某某所签，意味着医院的患者实施的医疗措施并未征得患者的同意，其对王某某采取用该医疗行为自然不具血备正当性和合法性，故医院存在过错。当然医院代患者签名的行为主观上也存在较大过错。
鉴定于以上分析，由于医院侵犯了王某某对其病情的知情权，对医疗措施的知情权和选择权，同时医院在未征得患者授权的情况下，代替患者及家属签名的行为导致了王某某对全部病历不认可，最终导致鉴定不能，因此医院存在过错。
对于是否存在因果关系的问题。首先对于王某某的损害后果，患者经鉴定为七级伤残，且医院认可手术伤疤也会导致致输尿管狭窄，因此不能排除王某某的输尿管狭窄系医院医疗行为导致。同时，正是由于医院自行书写病历的行为导致王某某对病历的真实性持有异议，最终导致本案无法通过鉴定判断医院除了侵犯患者知情权、选择权之外是否还存在其他医疗行为存在过错的情形，故某某部队医院对鉴定不能承担相应责任。
结语：
法院最终认可了我所的代理意见，判令由被告某部队医院对王某某的上述治疗及因此产生的相关费用承担40%的赔偿责任。最终判决某某部队医院赔偿王某某20万元。
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